logo_dietolog_sp
Запиши час

Хранене и репродуктивно здраве при жените

Проф. д-р Стефка Петрова

Част 1

КОГА ИМА  БЕЗПЛОДИЕ? НА КАКВО СЕ ДЪЛЖИ? ДОКОЛКО Е ЗНАЧИМ ТОЗИ ПРОБЛЕМ У НАС?

Според дефиницията на СЗО безплодие има тогава, когато здрава двойка в биологична  възраст, когато може да има деца,  не може да постигне бременност в рамките на една година без да ползва контрацептивни средства.

 Според българския медицински стандарт “Акушерство и гинекология” терминът безплодие обединява три състояния: невъзможност да се зачене (стерилитет); невъзможност да бъде доизносена бременността, докато плодът стане жизнеспособен (недоизносване) и неспособност да се износи плода до живо раждане (нежизнеспособност на новороденото). Според статистическите данни от тези проблеми са засегнати  около 15% от  двойките в България.

Причините за безплодието са свързани в еднаква степен с проблеми при жените и мъжете (35-40% при всеки пол), при около 20%  и  при двамата партньори, а при част от двойките причините не са изяснени.

При жените най-често безплодието се дължи на нарушения в овулацията или липса на  овулация, като за това основна роля има кисти на яйчниците, поликистозния овариален синдром.  Важна причина са непроходими маточни тръби в резултат на възпалителни заболявания, ендометриоза и други здравни проблеми.

Влияние на инфертилитета върху двойките

Безплодието често създава една от най-сериозните лични драми. Дългосрочната невъзможност да се зачене дете, да се задържи плода и да се роди жизнеспособно дете може да предизвика чувство за важна житейска загуба.  Справянето с множеството медицински решения, често за дълъг период от време, може да доведе до силно емоционално сътресение на двойката. Много изпитват несигурност, тревожност и депресия.

Асистираните репродуктивни техники са свързани с много разходи и независимо, че МЗ оказва финансово подпомагане (Център за Асистирана Репродукция) за разходите за ин витро оплождането, това не изчерпва разходите, свързани с решаването на проблемите, свързани с инфертилитета.

Има фактори за безплодието, които не могат да бъдат повлияни, например напреднала възраст, генетични нарушения. Но има фактори, които могат да намалят риска от безплодие и да повишат шанса от зачеване.

Храненето и телесното тегло имат доказана ключова роля от една страна за увеличаване на риска от инфертилитет, а от друга страна за увеличаване на шанса за зачеване и благополучно износване на плода.

Затова във всички центрове за репродуктивно здраве в света се обръща специално внимание на храненето и хранителния статус на двойките с репродуктивни проблеми.  Компетентната диетологична помощ може значително да съдейства за тяхното решаване.

Част 2

КАКВО Е ЗНАЧЕНИЕТО НА ХРАНЕНЕТО ЗА ВЪЗМОЖНОСТИТЕ ЗА ЗАБРЕМЕНЯВАНЕ, КАКВИ СА ЕФЕКТИТЕ ОТ НАДНОРМЕНО И ПОДНОРМЕНО ТЕГЛО?

Храненето, хранителният статус и телесното тегло имат важна роля за репродуктивното здраве на жената и мъжа и за успеха на лечението на безплодието. 

Както наднорменото тегло и затлъстяването, така и поднорменото тегло при жената могат да бъдат причина за нарушения на комплексната балансирана хормонална среда, необходима за контрола на менструалния цикъл, овулацията, развитието на лигавицата на матката  и имплантацията на яйцеклетката, което да бъде причина за безплодие.

Голямото количество телесни мазнини при жените със затлъстяване предизвиква хормонални нарушения, които водят до повишаване нивата на инсулина (т.нар. инсулинова резистентност). Функциите на яйчниците се повлияват от инсулина. Той стимулира продукцията на тестостерон в тях, което води до повишаване нивата на тестостерона в жената, спиране на фоликулярния растеж в яйчниците и предизвикват патофизиологични ефекти върху овариалната функция.

Затлъстяването може да предизвика нарушения в развитието на ендометриума (лигавицата)  на матката и имплантацията на оплодената  яйцеклетка.  Голямото количество мастна тъкан, особено коремното затлъстяване, утежнява Поликистозния яйчен синдром, който е една от основните причини за стерилитет при жените.

При наднормено тегло има 2 пъти по-голям риск от развитие на сериозни усложнения по време на бременността като гестационен диабет и високо кръвно налягане, а при затлъстяване този риск е 3 пъти по-висок. Тези усложнения създават висок риск плодът да не може да бъде износен поради аборт, преждевременно раждане или мъртво раждане.

Около 25% от овулаторния инфертилитет при жените се дължи на наднормено тегло/затлъстяване, а около 12%е свързан с наличието на  поднормено тегло на жените.

Жените с поднормено тегло имат 2 пъти по-малък шанс да забременеят в рамките на 1 година, поради нарушаване на менструалния цикъл или спиране на овулацията. Ниското тегло на майката преди бременността увеличава значимо риска от аборт и преждевременно раждане, свързани с нарушения в развитието на ендометриума (лигавицата на матката).

Асистираната репродукция (вътрематочна инсеминация, ин витро оплождане, интрацитоплазмена инжекция на сперматозоид  и др.) при жени с поднормено и наднормено тегло имат по-малка успеваемост, изискват по-големи дози гонадотропини и по-продължително прилагане.

Неблагоприятен ефект върху възможността за зачеване оказват също специфични хранителни дефицити, ендокринни нарушения и възпалителни процеси, които могат да бъдат повлияни от храненето. Кистите на яйчниците  (поликистозният овариален синдром) успешно се повлияват от специфична диета.

Подобряването на храненето и хранителния статус, подходящата корекция на телесното тегло увеличават шанса на двойката от зачеване и подобряват успеваемостта на прилаганото лечение на безплодието, поради което са задължителен етап в  съвременната репродуктивна медицина.

Компетентната диетологична помощ може значително да съдейства за тяхното решаване.

Част 3

“ТHE FERTILITY DIET”  НА ХАРВАРДСКИЯ УНИВЕРСИТЕТ ЗА ПОДОБРЯВАНЕ ШАНСА ЗА ЗАЧЕВАНЕ НА ЖЕНИТЕ

Екип на Харвардския университет в САЩ е разработил диета за подобряване на възможностите за зачеване при жените с безплодие, свързано с нарушения на хормоналния баланс, която е публикувана през 2007 г. Диетата се базира на резултатите от  10- годишно проучване върху 18 555 медицински сестри във фертилна възраст  т. нар „The Nurses’ Health Study“. При 12.7% от изследваните жени (3430 жени) е установен инфертилитет. Проучено е  влиянието на хранителните фактори върху овулаторния инфертилитет при жените. Диетата включва доказателства за ролята на различните групи храни, приема на хранителни добавки и формулира практически препоръки за хранене.

Голяма част от установените характеристики на “The Fertility Diet” на Харвардския университет се потвърждават от проучванията през следващите години и диетата и до днес се прилага с много ефективни резултати, като има някои аспекти на актуализация  поради липса на потвърждение на някои от данните.

Част 4

РОЛЯ НА БЕЛТЪЧНИТЕ ХРАНИ. СПЕЦИФИЧНО ЗНАЧЕНИЕ НА МЛЕЧНИТЕ ХРАНИ ЗАФЕРТИЛИТЕТА НА ЖЕНАТА

“The Fertility Diet” на Харвардския университет: препоръчителна  е консумация предимно на растителен белтък, избягване на червени меса: 

Доказателства: Установено е, че при  честа и висока консумация на червени меса случаите на безплодие, свързано с нарушения на овулацията, се увеличават с 43%, но не се установява връзка  с консумацията на яйца и риба. При по-голямо включване на растителни белтъчни храни се наблюдава умерено намаляване честотата на безплодието.

Механизъм: По-малка секреция на инсулин при прием на растителен белтък, отколкото при прием на животински белтък; позитивна връзка между количеството на животинския белтък и нивата на инсулино-подобния растежен фактор 1 (IGF 1), при растителния белтък – няма връзка, роля на хемовото желязо, което се съдържа в по-големи количества в червеното и птичето меса, в много по-малки количества в рибата). Установено е, че при висок прием хемовото желязо намалява чувствителността към инсулина.

Съвременно становище: потвърждава  доказателствата и препоръките на „Fertility Diet. Допълнително се подчертава и  ролята на количеството на белтък. Белтъкът трябва да е в достатъчно количество (10-20 Е%), тъй като се установява, че увеличаването на белтъка подобрява въглехидратно – инсулиновия баланс.

“The Fertility Diet”:  Да се консумират пълномаслени мляко и млечни продукти

Доказателства: Установена е обратна връзка между приема на млечни мазнини и безплодието, свързано с нарушения на овулацията. При консумация на 1 порция и повече дневно на пълномаслено мляко/ млечни продукти се наблюдава по-често зачеване, а при консумация само на обезмаслени млека има увеличен риск за безплодие. Това се свързва със съдържанието на по-високи количества женски хормони (естрогени) в пълномаслените млечни продукти, които подобряват чувствителността към инсулина и намаляват инсулиновта резистентност.

Механизъм:  Пълномаслените продукти съдържат високи количества женски хормони (естрогени), което предизвиква  намаляване на циркулиращите нива на инсулиноподобен растежен фактор 1 (IGF 1) и това води до увеличаване на инсулиновата чувствителност; При обезмаслените млека има ниски нива на естрогени, при производството се добавят суроватъчни белтъци (вкл. алфа-лакталбумин), които имат андрогенни ефекти (увеличават нивата на мъжките хормони). 

Съвременно становище: Препоръчителна е консумацията на млечни продукти, поради съдържанието на пълноценен белтък и високо усвоим калций. Особено препоръчителна е консумацията на ферментиралите млека, съдържащи пробиотични микроорганизми (кисело мляко, кефир, скир). Проучванията относно ролята на съдържанието на мазнините в млечните продукти са противоречиви. Преобладава становището, че са препоръчителни млечни продукти с намалено съдържание на мазнини, поради установени вредни ефекти на наситените мастни киселини, които се съдържат в млечните мазнини.

Част 5

РОЛЯ НА ВЪГЛЕХИДРАТИТЕ И МАЗНИНИТЕ ЗА ФЕРТИЛИТЕТА НА ЖЕНАТА

“The Fertility Diet: препоръчителен е умерен прием на въглехидрати, ограничаване на храните с висок гликемичен индекс

Храните, приготвени от рафинирано брашно, като белият хляб и тестените изделия (гевреци, тутманици, кифли, пици, палачинки, баници,  и др.); картофите, белият ориз, добавената захар и напитките и храните с високо съдържание на добавена захари имат т.нар. висок „гликемичен индекс“. Това означава, че тези храни и напитки се усвояват много бързо в червата, бързо постъпват в кръвта и рязко увеличават кръвната захар. Това предизвиква  бързо отделяне от панкреаса на повече от хормона инсулин,  който има функцията да поддържа относително постоянно ниво на кръвната захар. Инсулинът понижава нивото на кръвната захар, но основно чрез превръщане на излишната захар в мазнини, които се натрупват в тялото. Ето защо, редовната и голяма консумация на храни с висок гликемичен индекс увеличават риска от наднормено тегло. Друг проблем е, че такова хранително поведение води с годините до увреждане на системата в организма за отговор на инсулина. Това се нарича инсулинова резистентност. Все повече инсулин е нужен, за да се поддържат нормални нива на кръвната захар, след време инсулинът не може да се справя, кръвната захар остава висока и се развива диабет тип 2.

Доказателства: Високият прием на общи въглехидрати увеличава риска от овулаторен инфертилит – жените с висок прием на общи въглехидрати са със 78% по-висока честота  на  безплодие. Установена е обратна връзка на овулаторния инфертилитет с консумацията на храни с висок гликемичен индекс.

Механизъм:  Високият въглехидратен прием, особено на храни с висок гликемичен индекс, създава висок риск от затлъстяване и инсулинова резистентност.

Съвременно становище: Потвърждават се доказателствата и препоръките на диетата на Харвардския университет  – храните  с висок гликемичен индекс могат да повишат инсулиновата резистентност, да предизвикат дислипидемия, оксидативен стрес, което се отразява негативно върху функциите на яйчниците и фертилитета.

“The Fertility Diet”: изключване на транс-мастните киселини,  прием основно на растителни мазнини

Транс-мастните киселини се образуват при производството на маргарини, в процеса на втвърдяване на растителните масла, които се използват в хранителната промишленост за производство на голям брой храни и за пържене в много заведения за обществено хранене.Транс-мастните киселини създават значително по-голям риск за възникване на сърдечно-съдови заболявания, в сравнение с наситените мастни киселини. Те увеличават “лошия” холестерол, понижавт нивата на “добрия” холестерол в кръвта, стимулират хроничните възпалителни процеси, които са в основата  проблемите с безплодието при жената. Европейската агенция по безопасност на храните не определя допустимо най-ниско ниво на прием на транс-мастни киселини, тъй като е оценила, че няма безопасни количества. Основен източник на транс-мастни киселинив съвременното хранене са следните храни: чипс и други снаксове, бисквити, десерти, вафли, сухи пасти, кексове, пържените храни в заведенията за обществено хранене. Има ги и в т. нар. имитиращи млечни продукти (имитиращи сирене и кашкавал). Тези имитиращи млечни продукти се влагат масово в готовите баници, соленки и др. тестени храни, затова не ги консумирайте. Транс-мастни киселини се образуват и при нагряване на растителните масла на висока температура (над 200оС).

Доказателства: Приемът на 2% от енергията на храната от транс-мастни киселини вместо прием на полиненаситени мастни киселини (съдържат се в най-голямо количество в слънчогледовото и царевичното масло) увеличава риска от овулаторен инфертилитет с 80%. Ако приемът на транс-мастни киселини е за сметка приема на мононенаситени мастни киселни (съдържат се в най-големи количества в зехтина, лененото масло) има двойно увеличаване на риска от овулаторен инфертилитет.

Механизъм на действие: Транс-МК стимулират възпалителните процеси и увеличават инсулиновата резистентност; МНМК и ПНМК в растителните мазнини подобряват чувствителността към инсулина.

Растителните мазнини са богати на мононенаситени и полиненаситени мастни киселини, които подобряват чувствителността към инсулина. Животинските мазнини съдържат предимно наситени мастни киселини. От растителните масла, само палмовото масло и кокосовото масло са  с високо съдържание на наситени мастни киселини. Палмовото масло е богато на наситени мастни киселини и има аналогично неблагоприятно действие като животинските мазнини, поради което трябва да се избягва. Кокосовото масло, богато на наситени мазнини придоби популярност като полезно през последните години на базата на проучвания върху животни, които предполагат, че има противовъзпалителни свойства. За разлика от други наситени мазнини, кокосовото масло съдържа предимно мастни киселини със средно дълга верига и организмът ги обработва по различен начин. Малките количества кокосово масло може да са полезни, но то не трябва да е основната мазнина в храненето.

Съвременно становище: Потвърждават се категорично резултатите по отношение вредния ефект на транс-мастните киселини и препоръките за тяхното максимално изключване от храненето, установява се и директен отрицателен ефект на транс-МК върху ендометриозата. Потвърждава се  полезното действие на редица растителни масла, особено на тези ,които са богати на мононенаситени мастни  киселини (върджин зехтин) и на растителната омега-3 мастна киселина (алфа-линоленова киселина), съдържаща се в лененото и ореховото масло. Ппрепоръчва се допълнително достатъчна консумация на дълговерижни омега-3 мастни киселини от риба или от хранителни добавки.

Част 6

РОЛЯ НА ПРИЕМА НА ВИТАМИНИ И МИНЕРАЛИ

•           Критична роля на приема на желязо за фертилитета на жената

“The Fertility Diet”: да се приема достатъчно желязо, да се предпочитат източници на нехемово желязо

Доказателства: Установена е значима обратна връзка между общия прием на желязо и риска от безплодие.  Когато има висок прием на хемово желязо, т.е. постъпва предимно от месо и месни продукти,  обаче се наблюдава тенденция за увеличаване риска от безплодие, но умереният прием на хемово желязо няма ефект върху безплодието.

Механизъм:  Желязото има важна роля в овулаторната функция за развитието на фоликулите. Високият прием на хемово желязо увеличава инсулиновата резистентност.

Съвременно становище: Както недостигът, така и излишъкът на желязо имат негативен ефект върху фертилитета; добавката на общо и нехемово желязо може да намали риска от безплодие, свързано с нарушения на овулацията.

“The Fertility Diet”: препоръчителен е прием на хранителна добавка с фолиева киселина  в продължение поне на 3 месеца преди планирано забременяване – намалява със 70-80% риска от вродени малформации на плода, увеличава 3 пъти шанса от забременяване при  ин- витро оплождане

Съвременно становище:

 – Потвърждава се категорично ползата от приема на фолиева киселина. Препоръчително е да се приема фолиева киселина най-малко 3 месеца преди бременността, и до края на бременността в доза най-малко 400 мкг.

Разработването от компетентен диетолог на персонализиран хранителен режим, в който се съобразяват специфичните проблеми, причина за безплодието и съвременните доказателства за ключовата  роля на храненето и телесното тегло за инфертилитета може да допринесе ефективно за намаляване на риска от безплодие, да подобри хормоналната среда, необходима за зачеване може значително да подобри хормоналната среда, необходима за зачеване, за добро развитие на плода, преодоляване на възможните усложнения на бременността, за раждане на здраво и жизнено бебе.